Hilo de Esperanza

Su bienestar es nuestra prioridad

Llene este formulario para recibir su prótesis tejida. La prótesis es gratuita, solo cubre el costo de envío a su ubicación. Todos los datos son confidenciales.

Datos de Contacto

Nombre Completo *

person

WhatsApp o Teléfono *

call

Dirección de Entrega *

¿Cómo se enteró de nosotros?

Detalles Médicos

¿De qué lado fue la cirugía? *

check_box_outline_blank Izquierdo

check_box_outline_blank Derecho

check_box_outline_blank check_box_outline_blank

Ambos

Lugar de la cirugía

Copa de Brasier

Talla (Número)

Copa (Letra)

Use la talla que usaba antes de la cirugía.

Fecha aproximada de cirugía

Acepto pagar el costo de envío de las prótesis mediante el servicio postal al momento de la entrega. El costo varía según la ubicación.

Al enviar este formulario, acepta que usemos sus datos solo para la entrega de la prótesis. El envío se procesa a través de Web3Forms, que nos entrega sus respuestas por correo y no las utiliza para ningún otro fin.